Voornaam *
Achternaam *
E-mail *
Telefoonnummer *
Adres *
Postcode *
Plaats *
Selecteer een optie * Betalingsregeling 100 euro (€ 100,00) Betalingsregeling 50 euro (€ 50,00) Nacontrole slotjesbeugel in 2 kaakhelften (F533A) (€ 47,50) Nacontrole slotjesbeugel in 1 kaakhelft (F532A) (€ 38,00) Orthopantomogram beoordelen (overzichtsfoto: F156A) (€ 29,82) Orthopantomogram vervaardigen overzichtsfoto: F155A): (€ 50,88) Beugelconsult vanaf de 25e maand (F521A) (€ 33,25) Beugelconsult slotjesbeugel in 2 kaakhelften (categorie 6: F516A) (€ 47,50) Beugelconsult slotjesbeugel in 1 kaakhelft (categorie 5: F515A) (€ 38,00) Beugelconsult uitneembare beugel (categorie 1 t/m 4: F511A t/m F514A) (€ 33,25) Verwijderen beugel categorie 5/6/7 per kaak - F492A (€ 109,39) Plaatsen beugel categorie 2 (TPA) (€ 173,56) Plaatsen beugel categorie 2 (HG+TPA) (€ 189,96) Plaatsen beugel categorie 3 (Twin Block) (€ 285,91) Plaatsen beugel categorie 3 (Twin Block+HG) (€ 317,92) Plaatsen beugel categorie 3 (New T-appliance) (€ 305,11) Plaatsen beugel categorie 4 (Hyrax) (€ 308,17) Plaatsen beugel categorie 5 (slotjesbeugel in 1 kaak) (€ 433,03) Plaatsen beugel categorie 6 (slotjesbeugel in 2 kaken) (€ 712,02) Beugelconsult categorie 7 (F517A) (€ 42,77) Plaatsen extra retentie IOR, per kaak (€ 90,41) Plaatsen extra retentie, Hawley, per kaak (€ 111,94)
Amount * €
Betaalmethode * iDEAL I hereby give authorization to collect the recurring amount from my account periodically.
Betalen
